[中醫] 熱痞與白虎湯症之問題回覆

2009 Apr 24 中醫思維與學術  【臨床心悟】全人中醫

提問者：中43
「大黃黃連瀉心湯」治胃熱痞，「白虎湯」治胃熱瀰漫，
兩者在病機和症狀表現上蠻像的，請問有沒有什麼症狀可以作為兩方在使用時的鑑別？

答：

《太陽篇》：「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。」
                        「傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，
                            當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。」大瀉心湯方：大黃二兩黃連一兩以麻沸湯漬之須臾
故從條文來看瀉心湯的病因病機，其為邪熱內阻而至氣機痞塞
症狀可見心下痞，按之濡，脈關上浮之外
尚有心煩、口渴、吐衄出血、小便短赤、舌紅苔黃、脈數…等熱象

《陽明篇》：「傷寒脈浮滑，此以表有熱，裡有寒，白虎湯主之。」
《厥陰篇》：「傷寒脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。」
《合病》：「三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁、面垢、譫語、遺尿，
                          發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。」
白虎湯方：知母六兩石膏一觔甘草二兩粳米六合
白虎湯症屬於一種陽明裏熱盛，邪熱充斥表里的情形
基本上可見白虎湯四大症：大熱、大汗出、大煩渴、脈洪大
並沒有痞症的情形也就是並不會影響中焦氣機的問題
於厥陰篇中所云，此為熱勢太盛而影響陽氣輸布至四肢而致厥

總結一下熱痞之脈為關上浮白虎則為脈洪大
大黃黃連瀉心湯表現出來是中焦氣機受阻而致痞
白虎湯則是一派大熱的表現故理應不難區分

另一個問題：
熱痞的浮脈主熱，故雖浮但重按滑數有力，這與白虎湯證的滑數脈該怎麼區分呢？
是否熱痞之浮滑脈只出現在關，而白虎湯證因為熱邪瀰漫周身，故三部脈接浮滑？
症狀上，是否白虎湯證沒有「心下痞」，而大黃黃連瀉心湯證沒有「大汗出」，
這樣來鑑別呢？
另外，大黃黃連瀉心湯比起白虎湯，少了養陰的藥物，
這是否代表大黃黃連瀉心湯證不會有渴的症狀？

答：
第一個問題：脈象上的確是如此，熱痞的脈象的確是在關部出現，而白
虎湯症就瀰漫無定處，故三部皆浮滑。

第二個問題：原則上白虎湯不會有痞症的情形，可以從藥來看，
白虎湯只有石膏清胃熱與知母養陰清熱，沒有處理中焦氣機阻滯的問題，
所以白虎湯並不會有痞症。
而大黃黃連瀉心湯是否有大汗出，這必需要看病人而定。

這個問題要跟第三個一起回答。
白虎湯中用甘草扶胃氣，粳米養胃陰，
所以這是有出現中焦氣、陰皆傷的情形，
而大黃黃連瀉心湯單純只有處理氣機的問題。
至於有沒有渴就不是用此來辨定的，
應該說白虎湯的病人因為汗出過多，陰液不足，故以養陰藥處理。
而大黃黃連瀉心湯原則上就不會有傷津的情形。