談“陽微結”與“小柴胡湯”

 

脈微細，但欲寐、欲吐不吐，自利而渴、惡寒而踡臥、吐、利、手足冷或溫…等症極為相似，但在這些症狀之中出現了「頭汗出」這個外症的存在，使得整個疾病的本質有了不同變化。除了亡陽亡陰的脫汗而出之外，一般汗症多屬陽症，「頭汗出」在整個《傷寒論》之中出現在幾個條文之中：
 

太陽病，中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床；小便利者，其人可治。(宋版111)

 

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。(宋版134)

 

傷寒五、六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。(宋版147)

 

陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。(宋版228)

 

陽明病，發熱、汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。(宋版236)

從以上的條文可以看到，陽證多會汗出，而頭汗出多屬於陽明的範疇。但回到「陽微結」這個條文來看，在一派的陰症的少陰之中，出現了屬陽證的「頭汗出」，表示了「陽微結」病機屬於「一半在少陰，一半在陽明」的「半表半裡」。正因為如此，原條文中才出現了「此為半在裡，半在外也」的說法。

 

但頭汗出就是陽微結嗎？

但千萬別忘了，《素問．生氣通天論》有提到：「因於濕，首如裏」的說法，田安然老師認為此因為濕性阻滯氣機、清陽不升、其重濁特性使然。如同《醫貫》所稱：「濕氣蒸於上故頭重」，除非本身的特性或與風、熱相結合，上蒸頭目，就容易產生但頭汗出之症。

重新回過頭來看，如果是屬於半表半裡的陽微結，這些症狀該如何解釋？原條文之中說明了一句：「假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡」，就已經排除了少陰。其實陽微結與純陰結都有類似的表現，「微惡寒、手足冷、脈細」在此是因為陽鬱於裡不得外達，脈道阻滯，氣血不達四末所致，並非真正的裡虛寒證。

 

既然排除了裡寒的陰結，自然就是裡實的陽結了。但陽結證多見腹滿痛、潮熱，此處卻只見「心下滿、口不欲食」，說明了熱結程度較輕的「陽微結」。

但是，我們看一看這一條的前一個條文是在說什麼，就會發現一件很有趣的事情。《傷寒論．辨太陽病脈證并治》：「傷寒五、六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。」(147)

我們發現到，柴胡桂枝乾薑湯所描述的症狀「胸脅滿、微結（大便微結？胸脅微結？）、小便不利、但頭汗出、心煩」，這些怎麼與陽微結的症狀那麼相似？且反觀陽微結的條文：「此為陽微結，必有表，復有裡也。脈沉，亦在裡也。汗出，為陽微；假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡。此為半在裡，半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。」

 

為什麼仲景的文字會有點跳脫？

這整段的語氣突然跳脫仲景於其它條文的寫法，且在東漢末年的戰亂時代，文字記載應該是越簡短越好，不太可能會用這麼長的篇幅去解釋一件事情。因此，陳淼和老師認為這一段是後人增加進去，補充說明柴胡桂枝乾薑湯。且看到日本康治本傷寒論，這一整段是用小字標記，應該不是屬於傷寒論的原文。故宋版子目把陽微結的條文改成「傷寒，五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，不欲食，大便鞕，脈細者，為陽微結，非少陰也，可與小柴胡湯。」

 

各註家如何解釋？

撇開版本的爭議，我們來看幾個有名的註家如何說明本條文？
 

成無己《註解傷寒論》：「傷寒五六日，邪當傳裡之時，頭汗出，微惡寒者，表仍未解也。手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，邪結於裡也。大便硬為陽結，此邪熱雖傳於裡，然以外帶表邪，則熱結猶淺，故曰陽微結。脈沉雖為在裡，若純陰結，則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈皆至頸胸中而還，不上循頭，今頭汗出，知非少陰也。與小柴胡湯，以除半表半裡之邪。服湯已，外證罷，而不了了者，為裡熱未除，與湯取其微利，則愈，故云得屎而解。」

評：算是把陽微結的鑑別點「頭汗出」抓出來，可以參考。
 

柯韻伯《傷寒來蘇集》：「大便硬謂之結，脈浮數能食曰陽結，沉遲不能食曰陰結，此條俱是少陰脈，謂五六日又少陰發病之期，若謂陰不得有汗，則少陰亡陽，脈緊汗出者有矣，然亡陽與陰結有別，亡陽咽痛吐利，陰結不能食不而大便反硬也，亡陽與陽結亦有別，三陰脈不至頭，其汗在身，三陽脈盛於頭，陽結則汗在頭也，邪在陽明，陽盛，故能食，此謂純陽結，邪在少陽，陽微，故不欲食，此謂陽微結，宜屬小柴胡矣，然欲與柴胡湯，必究其病在半表，而微惡寒，亦可屬少陰，但頭汗，始可屬之少陽，欲反覆講明頭汗之義，可與小柴胡而勿疑也，上焦得通，則心下不滿而欲食，津液得下，則大便自軟而得便矣，此為少陰少陽之疑似證。」

評：柯琴藉由服小柴胡湯之後「上焦得通，津液得下」的作用，闡明治陽微結通大便之理，頗為合情合理。
 

吳謙《醫宗金鑑》：「傷寒五、六日，雖表有頭汗出，微惡寒之陽邪未罷，裡有心下滿，口不欲食，大便硬之陽結已形，但手足冷脈沉細，則陽邪所結殊微也，故曰：此為陽微結，必有表復有裡也。然脈沉細，似乎裡陰盛，而頭汗出，則為表陽鬱也。假令純陰結，則不得復有頭汗出之外證，始合悉入在裡之純陰結矣。夫既非悉入在裡之純陰結，此必為半在裡、半在表之陽微結也，故脈雖沉細，不得為少陰病。所以然者，三陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯者，和其不通身汗出微惡寒也。設不了了者，必大便之硬未除，自宜利其大便使得屎而解也。」

評：吳謙說了「三陰不得有汗」其實有點危險，其實少陰的亡陽有脫汗，厥陰熱證也有汗出，且通脈四逆湯還提到「汗出而厥」，並不是三陰不得汗出，也是要留意一下。
 

喻昌《尚論篇》：「陽微結者，陽邪微結未盡散也。舊注作陽氣衰微，故邪氣結聚大差。果爾，則頭汗出為亡陽之證，非半表半裡之證矣；果爾，則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假今純陰結，及陽邪若不微結，是純陰邪內結，則不得復有外證等語，其義甚明。」

評：喻嘉言當是明理之人，提出陽微結其實是「陽邪微結未盡散」，可以做為參考。
 

程應旄《傷寒論輯義》：「凡脈細、脈沉，皆陰脈也。今與陽證同見，則為陽熱鬱結之診，無關少陰也。可見陽氣一經鬱結，不但陽證似陰，並陽脈亦似陰矣。」

評：程應旄提到很重要的想法，「陽氣一經鬱結，不但陽證似陰，並陽脈亦似陰。」常常在臨床上會看到很多吃冰飲冷、西藥狂吃的病人，人體的陽氣就一直被鬱結在裡面，反而出現很像陰證，且越吃冰越不能散熱，越渴越煩熱。

 

陽微結不只存在少陽病篇

其實，從這一條我們也可以在少陰病篇看到類似的條文。《傷寒論．辨少陰病脈證并治》：「少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。」(宋版228)這也是因為陽邪鬱結不得宣通所致，但與陽微結相比，少了心下滿、口不欲食、大便鞕的症狀，所以處方上也比較沒有著重在脾胃氣血的參、薑、棗，反而是宣通氣機的枳、芍。

然而，少陽病的產生是建立在少陽樞機不利之上，以及氣血相對低下時，邪氣趁勢而侵入半表半裡之間，如同條文中提及的「血弱氣盡，腠理開」、「續得寒熱，發作有時，經水適斷」、「傷寒差以後」以及《金匱要略》的「產婦鬱冒，其脈微弱」，都是建立在氣血不足的情況之下。再加上仲景生存的年代（東漢和平元年-建安24年，西元150-219年），正處於東漢末年的三國之亂，雖然仲景在南陽一帶活動（即當時的荊州，相對於其它州郡較為安定），但荊州向來皆是兵家必爭之地，動亂頻繁，疫病流行，加上當時正值小冰河期（見《從春秋到兩漢我國古代的氣候變遷》一文），所以用藥上仲景就非常重視脾胃，而小柴胡湯的組成也有相當大的比例在脾胃藥（人參、甘草、生薑、大棗)。

 

所以，小柴胡湯怎麼用？

縱觀所有小柴胡湯有出現過的症狀如下：

頭面五官：頭痛、頸項強、鼻乾、頭汗出、耳前後腫、鬱冒

全身症狀：往來寒熱、身熱、潮熱、日晡所發潮熱、如瘧狀、惡風、微惡寒、嗜臥、短氣、心煩、不得汗、一身及目悉黃、渴

胸脅心下：胸滿脅痛、胸脅苦滿、脅下滿、心下滿、腹中急痛

消化系統：乾嘔不能食、嘿嘿不欲飲食、不欲食、喜嘔、時時噦

四肢： 手足溫、手足冷、四肢苦煩熱

二便： 大便鞕、不大便、大便溏，小便自可、小便難

脈象： 脈浮、細、沉、弦浮大、沉緊、微弱、陽脈澀陰脈弦


若加上少陽病可以出現的症狀，還會有：口苦、咽乾、兩耳無所聞、目赤、目眩。這麼多的症狀其實還是建構在《靈樞．營衛生會篇》裡所言的「中焦亦並胃中，出上焦之後，此所受氣者，泌糟務，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身。」若營血弱而衛氣盡者，在表的肺衛不固，腠理開，邪氣入即與正氣博結於脅下，進而引起經脈、藏府之間的問題，產生少陽症。

 

田安然老師所著的《傷寒論義理探要》書中提及，無論是太陽表邪造成的柴胡湯證，抑或是陽明邪盛造成的柴胡湯證，只要造成血氣虛弱，邪鬱於上，進而導致腠理開闔失司，邪氣入，造成肝膽脾胃不和諸症，都可治以小柴胡湯。

但要留意的是，小柴胡湯證所云的「半表半裡」這個情形，與氣機的通暢與否有關，若邪再往內侵襲，可能會往陽明或太陰進行。

 

小柴胡湯之後的變證

若見清陽下陷，濁氣上逆的陽明邪盛處以大柴胡湯；若大柴胡湯證過利，用柴胡加芒硝湯；若小柴胡證兼表則用柴胡桂枝湯；若小柴胡湯證兼見寒結，會使用柴胡桂枝乾薑湯；若似小柴胡湯證，但見虛寒，則要改以小建中湯；如果見脈遲浮弱，手足溫，不能食，小便難…等太陰裡虛，則不能用小柴胡湯的苦味藥(如柴胡、黃芩)，用之反而會使脾氣更虛而成噦。

許多醫師很喜歡用小柴胡湯作為萬用方，皆是受到「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」所影響。張步桃老師講著的《傷寒大論壇》中有提到，「仲景的條文在告訴我們治療的大原則之外，還是有例外的情況。臨證時不可太死板。」

 

即吳謙說的：「惟在臨證詳察，因病施治，不可執一也。」辨證處方時，仍然要掌握住大原則，才能在「見一證便是，不必悉具」之中走出一條道路。

總結，小柴胡湯產生的病因病機即是《傷寒論．辨太陽病脈症并治》的「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明；以法治之。」(宋版97)

 

這一個條文，雖然小柴胡湯的病機與少陽有關，但與太陽、陽明、三陰皆有關聯性，故陸淵雷在《傷寒論今釋》中寫道「仲景之少陽來自太陽，傳諸陽明，故柴胡證不可次於陽明之後，即不可側於少陽篇矣。」其作用即如同張志聰於《傷寒論集注》所稱「從中土而達太陽之氣於外」，不能只用於少陽病。

 

更不能把三焦病與少陽病綁在一起，如五苓散、苓桂朮甘湯、齋氣湯、厚朴生薑半夏甘草人參湯、真武湯…都有三焦症狀，三焦病絕非少陽病專有。小柴胡湯使用上，即是在正氣虛的情況下，氣火微結傷陰，用人參、炙草益其陰氣，用柴胡黃芩以清裏透外而解，並不是和解少陽之主方，更不是治肝膽病之方，應該要釐清才是。


 

參考資料

 

1. 《傷寒論》 漢．張仲景 原著 宋．林億 校正 明．趙開美 刻印
2. 《傷寒大論壇》 張步桃 講著
3. 《傷寒卒病論台灣本》 陳淼和 編著，集夢坊出版社
4. 《傷寒論》熊曼琪 編著，人民衛生出版社
5. 《傷寒論義理探要》 田安然 著，知音出版社
6. 《醫宗金鑑．傷寒論註》 清．吳謙 編著