思與辨-我們來聊中醫 課前提問

作者：林佑彥 中醫師

 

問：我想知道怎麼理解中醫？

答：

怎麼理解中醫，就像是問怎麼理解一門科學一樣。其實，中醫並沒有想像中那麼虛無飄渺，也沒有那麼的神秘。中醫是一個存在生活中的科學，不是哲學。中醫的發展，就是在古人生活的經驗中，慢慢累積、整理出一個體系，再經過不斷地篩選所留存下來的科學。



有人說，中醫不好學，中醫很抽象，但其實是我們沒有那個環境。想想看，在古代，當人們使用天干地支記錄事件、年份、時間的時候，用這些代號來幫助知識的傳播，也進而應用到了中醫。但現在的環境，大家對於五行、天干地支不是那麼熟悉，當然就覺得不好學了。

陰陽，它是一個二分法；五行，它是一個代號。陰陽五行是一個相對的概念，而不是一個絕對。而生理病理，更是實際在人體裡面存在的現象。要如何理解，就應該把自己放到那個時空背景去體會，從自己的生活經驗、身體感知去發現。中醫，其實是很直觀的。

 

問：我想知道除了學校課程以外我們還需要學習什麼？

答：

在學校學的中醫，是一個可能讓所有訓練出來的中醫師，有個共同的語言溝通的基礙。也是中醫學裡最基礎的知識，並不是說學了就可以到臨床上遍行無阻。

也許有人會覺得，很多人在社團學了很多技巧，或是去外面學了針灸、傷科、把脈、跟診，自己沒有學好像差人家一截。但是，去學了之後，有多少可以變得自己的呢？如果只是學到一些方法，而沒有學到內涵，這與 copy cat 有什麼差別呢？

重點不是學了多少，而是有沒有思考。如果是去學基本觀念，那倒不如在學校好好學習。如果是學臨床技巧，那倒不如先把基礎紥根了再去學，可以更快上手，甚至融會貫通。而不是圄圇吞棗一般，只會拿出學到的東西，沒學過的就不會。

比思考更重要的是互相討論。在討論之中，可以激出更多的火花；在討論之中可以知道自己什麼地方不足、不夠穩。找一些志同道合的伙伴，定期討論，三不五時互相激勵，這比去外面學了一堆更有用！

 

問：想問有沒有推薦的書單，以及您在中醫學習過程中有讀很多中醫典籍嗎？

答：

有哦！學生時代我也很愛買書。當書櫃開始放不下的時候，就反過來去想，我到底念了多少？ 2009 年底，我大四的時候有整理過所有的書單，發現有很多買了只念一些，甚至連碰都沒碰，真正念完的只有 25 本。

後來，年級越來越大，發現很多現代人註釋的內容都不是很滿意，甚至覺得斷章取義太嚴重，所以乾脆把原文拿出來讀。才發現，很多中醫的概念與記者一樣，只拿出自己有興趣的部份解釋，看不種的就跳過。這樣學到的只是肢離破碎的片斷，而不是完整的概念。

其實，不同年級、不同背景念的書都不一樣。最近，我也重新找了中醫入門的書籍來看，從這些書裡得到的樂趣與營養反而比低年級時念書來得的更多。適合我的書不見得適合大家，而是自己親自去翻過、看過，再買回去細細品味，才是最適合大家的。

在這裡先推薦一些書給大家。先說明，小弟與這些書的作者、出版社、書局沒有任何的權利或利益交換，也沒有任何金錢借貸或契約關係哦~啾咪

大一：走進中醫、一個傳統中醫的成長歷程、小說中醫、古代的中醫–七大名醫、中醫基礎理論縱橫解析、中醫基礎理論難點解析
大二：實用中醫藏象學、中醫診斷學、用藥心得十講、郝萬山傷寒論講稿、傷寒論（熊曼琪編著）、難經發揮、黃帝內經、內經解剖生理學
大三：傷寒論義理探要、神農本草經義理探要、傷寒大論壇、黃煌叢書（仲景十大類方、仲景五十味藥對…）
大四：內外傷辨惑論、脾胃論、中西結合義理探要、金匱要略義理探要
大五：中醫各家學說、周左宇醫道精要、針灸經緯、各類中醫著作

建議選讀典籍：

黃帝內經、難經、傷寒論、金匱要略、傷寒卒病論、內外傷辨惑論、脾胃論、素問玄機原病式、瀕湖脈學、奇經八脈考、醫理真傳…
   

問：我想知道怎麼感受脈象？

答：

在學校，我們都有學到，脈是反應人體現階段氣血的趨勢與狀態。《靈樞．決氣》：「壅遏營氣，令無所避，是謂脈。」同一篇也講到：「上焦開發，宣五穀味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。」「中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。 」又《素問．脈要精微論》提到「診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。切脈動靜而視精明，察五色，觀五藏有餘不足，六府強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。」「脈者，血之府也」脈本身就是營衛氣血的管道，診脈主要就是要診營衛氣血的變化。

氣血有什麼變化，既使身體還沒出現癥象，會在脈象中先改變，所以並不是說把到什麼脈就有什麼症狀…等等。其實診脈就是診氣血有什麼變化，變化在什麼地方，有沒有什麼關聯。又《素問．陰陽應象大論》說到「善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權衡規矩，而知病所主。按尺寸，觀浮沈滑澀，而知病所生；以治無過，以診則不失矣。」所以就是說其實脈學是輔助的診斷，使用其他診斷也可以知道氣血的變化。

第一種，就是很強調28脈，浮、中、沉取；寸關尺如何。用28脈得知的訊息與脈的定位去評判氣血的變化，在這個條件之下，要先了解為什麼會在這個地方出現這種脈象。第二種情形，將脈區分為「位、數、形、勢」四部份。第三種狀況，就是大家耳聞過的脈位點。

學中醫就跟獨孤九劍一樣，方法越多越好，方無定方，法無定法，重點在中心思想，也就是中醫的「道」。回到脈學，主要還是在這些的觀念架構，手法不是最重要的。手法只要有人指導，加上足夠的經驗累積，自然會學會。但如果遇到會指導的人，學得更快更輕鬆。如果可以，不能是大班授課，要有人可以1對1指導。

所以，在臨床上操作大致上會區分成幾個情形…這部份，就在演講上與大家聊囉~

 

問：我想問為什麼感覺好像義診的輔訓都不談傷寒？

答：

我先反問兩個問題「傷寒論念過幾次？有真正了解過傷寒論嗎？」相信許多人們都不敢說自己了解過傷寒論，畢業後許多醫師也說不太懂傷寒論，那又怎麼能要求只大一、二年的學生教傷寒論呢？

但是，小弟我在大四就當了傷寒論的助教，也開始幫大二的學弟妹們開設傷寒論讀書會XD 這種人實在是超級少的啊！而且還持續三個學期，甚至還為班上的同學複習傷寒論。為什麼我會這麼做？其實是我大二下開始學傷寒論之後，到了大三結束，已經讀過了五遍，到現在已經超過十遍。

《傷寒論》與《黃帝內經》、《金匱要略》、《溫病條辨》合稱為中醫四大經典，是值得一輩子去研讀。傷寒論的重要性，更是第一本將基礎與臨床整合起來的醫書，明確提出理論、診斷、治療、預後，甚至是誤治的臨床記錄。

傷寒論不是不談，而是不知道從什麼地方開始談。大家的年級不同、學到的知識雖然類似，但每個人熟悉度不一定一樣，要如何理解傷寒論？這在演講之中與大家分享。

 

問：不論是方劑或是病案好像都是時方比較多，是傷寒不好用嗎還是甚麼原因？

答：

大家知道嗎？自從《傷寒論》出現之後，到了隋唐出土、重新整理之後，中醫的發展才開始大幅躍進。這一切的契機，就是從仲景的《傷寒卒病論》開始。有了仲景的開創，才有後世的眾醫家與眾方。

其實，這個問題與上面的問題一樣，擅長用經方的人其實不多，用了知道為什麼更是少。憑良心講，我在大家這個年級的時候也有與大家一樣的想法，但我知道傷寒論不是一兩年就可以理解。有前輩說過，經方就像是利刃，時方像是小刀。但只要有心，小刀也可以砍大樹XD

經方的使用有一定的難度，也有一定的風險。試想想，時空背景與氣候條件不一樣，沒有經過調整是否能直接用在海島型氣候的台灣呢？如果使用經方，是用了就可以把病治好了嗎？除此之外，當一個人用了經方但不是用經方的思惟，這樣可以說是開經方嗎？還是這只能說是單純使用這個方來治病呢？

經方不是不好用，而是用的時間點與劑量問題。如果用得好，治療效果很快看見；但如果不小心用錯，副作用很快就出來了。使用上真的要很小心。

   

問：關於我們學到的辨證方法和內容在臨床(或出隊)可以怎麼應用？

答：

要在短短的幾天時間，就能把所有學到的中醫技能拿到出隊使用，說真的難度非常高，但有一些觀念的確是可以馬上運用的。回憶一下，在學校學到的中醫理論、診斷學、生理學、病理學、方劑、中藥，學了那麼多，為什麼總是不會用呢？

原來，教過之後卻沒有說怎麼用、什麼情況用、哪種條件下使用，腦中沒有一個影像、故事，是記不太起來的。舉個例子，與到病人說頭痛，腦袋中有浮出什麼影像呢？有沒有什麼想要問的呢？可以找到是什麼問題嗎？中醫強調辨證論治，而要怎麼準確判斷呢？這麼多的症狀又該怎麼找出證型呢？或是從那麼多的證型中，找到適合的方藥呢？

同一個證型會產生不同的病，但都會有關鍵的症狀及路徑。舉個例子，同樣是腎陽虛，有的用桂附八味丸，有的用真武湯，為什麼呢？此外，學過傷寒論，看到這麼多瀉心湯，每個方有什麼差別呢？小孩子的疾病可以當做大人一樣治療嗎？男生女生一樣嗎？皮膚病要怎麼治療？頭面五官怎麼辦？

還有，針灸只能治療疼痛嗎？大家知道以前針灸是拿來治療內科問題嗎？WHO提出的64個針灸適應症中，有超過一半以上是內科疾病哦，為什麼現在變成只能治療疼痛或傷科呢？有沒有聽過用針灸代替藥物呢？台灣針灸四大家有聽過幾種呢？

用文字說明並不是那麼容易，而且沒有親自看過接觸過，這些需要花時間好好思考的問題，演講當天會帶領大家一起探討！

 

問：以您用藥的經驗，例如那些藥使用上特別有效？那些藥不能亂用，或有先後順序？

答：

每一味藥都有獨特性，特別適合用在某些症狀或證型；有些藥用了不一定有效，可能要搭配一些藥之後才能發揮它的功力。然而，比知道用什麼藥比較有效還重要的是，治療並不是來治這個疾病，而是治這個「人」。

如果我們把疾病當做是個洪水，我們可以學大禹治水疏導的方式，或是用鯀的方法去加高堤防。短時間內用加高堤防很容易看到效果，但是如果雨下得更大，水位更高之後，仍然有潰堤的危險。在日常生活之中，我們一直都在累積導致疾病的危險因子，要怎麼減少危險因子反而是更重要的事情。

其實這個問題的背後是一個想法，大家都很想早點學會很多絕招拿出來用，也很想變強。可是一個人的絕招有那麼簡單學會嗎？在臨床上治療時，其實就像是玩電玩遊戲一樣，要一關一關過，不能急。當然有人說可以找密技、開外掛，這也是為什麼絕招大家都想學的心態。

在古代，學習本來就不容易，中醫的傳承又是師徒一代一代的流傳下來。厲害的師父不一定會教人，即使教了人也不一定學得會。中醫的基礎需要自己去落實，但理論的體會就不容易了。有些老師很會教，用貼近生活的經驗，讓學生了解這個思想；但有些老師只會照本宣課，沒有進一步解釋；又有些老師直接跳過，這樣子要學生怎麼學呢？所以，遇到會教的老師真的很幸福…

可是，更重要的是自己的學習與體會。湖南老中醫熊繼柏醫師分享過自己的學醫經驗，他年輕時讀了很多經典，但一些老醫生卻說『誰讀那樣的書啊，那書有什麼用，那書沒用。那書是講理論的，不是看病的。』是啊！講理論的書不一定能拿來看病，所以才出現了這麼多的方書、局方、湯頭，就為了治療而存在。許多醫師不念經典，只想要找到可以治療某病的方藥，就直接拿來用，卻反而不知道為何而用，為什麼有效？為什麼無效？要怎麼提升療效？

背了那麼多方藥，卻不知道遇到了疑難雜症該怎麼治。就像武俠小說中講到的『見招拆招』，但總是可能遇到高手的出現，不免就會被人破招…再加上，只照著書本上來看病，如果遇到書本上沒有的怎麼辦呢？這時候就要想想『獨孤九劍』與『太極劍法』的核心觀念–『無招勝有招！！』日劇《醫龍》裡，朝田龍太郎說過：「與教科書一樣的病歷是不存在的！」所以，要靠臨床的實踐，才有機會讓自己更加前進！

 

問：我想要聽一些臨床實例。

答：

每一位醫師擅長的不一樣、熟悉的方式不一樣。也許，連每個人喜歡的領域也不同，要找到適合的臨床實例，其實不容易。

臨床上形形色色的病人們，並不是每個病人都適合拿來做病例分享或探討。從病人自己的生活習慣、飲食、工作環境、家庭因素、作息，甚至是對自己身體的感知、靈敏度不同，診斷時也添加了許多不確定因素。另外，今天幫患者治療了，下次會不會回診？治療是有效還是無效？有效是為什麼、無效是為什麼？這些點都是會讓病例變複雜的原因。

還有些時候，遇到的不是單純疾病的問題，還有更多是家庭壓力、工作壓力，甚至還有所謂的業力。這時候醫師能做的真的不多，只能見招拆招。有些時候以為治得很好，但過沒多久又出現一樣的問題，甚至變得更嚴重。也有可能是在不經意的情況下，把病治好，但卻不知道為什麼。

臨床上的病例千變萬化，我將提供一些故事與大家分享。