[中醫] 傷寒論攻下法之比較

2009 Apr 26 中醫思維與學術  【臨床心悟】全人中醫

從陽明病篇245~256條表現出來都是不大便的情形
但攻下之方各有不同，需分辦麻子仁丸、三承氣之不同

宋版傷寒論條文：245陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。太過為陽絕於裏，亡津液，大便因硬也。
246脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。
247趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻人丸主之。
248太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。
249傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。
250太陽病，若吐、若下、若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
251得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
252傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。
253發熱，陽明汗多者，急下之，宜大承氣湯。
254發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯
255腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
256陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，順也；負者，失也。互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
245條指出因為亡津液而產生津液不得入腸道而使大便硬

247條為麻子仁丸，指出脾約的治法「太陽陽明者，脾約是也。」
「太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。
不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。」
此因胃氣有熱，脾陰不足，脾之轉輸因胃熱所約束而不能使津液偏滲於膀胱
與陽明腑實類似，但卻有不同，故以麻子仁丸潤之

248、249條為調胃承氣湯，屬於瀉熱去實，調和胃氣之法
陽明內實，大便始結，故不需以破氣之藥攻之
大黃瀉熱，芒硝軟堅，甘草扶胃氣和中不傷胃

250、213、214這三條，皆是小承氣湯證
症皆可見津液外泄，腑氣不通的情形
雖裡熱盛，但大便未至燥堅之程度，僅是腸胃無法推動大便排出
故以枳實厚朴破氣通腑

251條說明了大承氣與小承氣湯使用方法
有陽明內熱，能食為胃中有熱而大便硬，但脈弱不可攻之
故以小承氣少服之，和胃通腑得小安
不大便六七日不能食，但因小便少，此津液當還入腸中，不可妄然攻下
結合上文，若小便利，津液內竭，大便成硬，方可以大承氣攻下

252~254條屬於大承氣湯之範圍，屬於急下存陰的情形
251條已經說出，小便利津液內竭，大便成硬
252條出現目中不了了睛不和，此腎液不得上輸於目
《靈樞．大惑論》：「五藏六腑之精氣，皆上注於目」
熱邪不燥胃津，必耗腎液，恐其有陰液消亡之虞，故以大承氣湯急下存陰
253條為內熱亢盛，迫津外泄，恐陰源枯竭，故仍以大承氣急下存陰
254條亦為津液內傷，腑氣不通，燥屎內結，仍為急下存陰

255條則為辦陽明實熱腹滿當下之證
《金匱．腹滿寒疝宿食》：「腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。」此為虛寒腹滿
255此條為腹滿減少的程度不足，亦為陽明裡實腹滿的特徵
以方測症，此條必有省文，腹痛，按之痛甚，大便硬，舌苔乾黃等症必見
本條即使熱象輕微，但腸胃實熱積聚如此嚴重，亦屬於當下之證
如同《金匱．腹滿寒疝宿食》：「病者腹滿，按之不碟為虛，痛者為實，可下之，
舌黃未下者，下之黃自去。」

256條見滑數之脈，與腑有宿食之症相合。
宿食者，可見有腹滿，按之痛，大便秘或利而不爽等症，亦當用大承氣通腑攻下
初為少陽陽明合病，然陽明之脈不負，知胃熱較盛，其病歸於陽明燥化一途
使燥熱與宿食互結，腑氣不通，故當下之，宜大承氣湯。