診間手扎-20140602-中醫眼科心得-視神經萎縮

2014 Jun 02 診間手扎與病案  【臨床心悟】全人中醫

被召喚出來回覆中醫眼科心得，雖然自己覺得還沒有資格說這些東西…

先說明一下，目前我所學到的與臨床上使用的不一定完全正確，是從病人身上治療過程、自己身上觀察變化與路徑、以及師兄、學長姊學弟妹提供的idea整理出來的~

因為中醫眼科的東西很多，先回覆一下學長要問的視神經萎縮的case，其它的東西陸續有空再整理好了…

59歲男性，過去病史：僵直性脊椎炎併發虹彩炎→trabecular meshwork阻塞→青光眼→視神經萎縮；脂肪肝；高血壓

主訴：視無所見已三年

現病史：雙眼青光眼3年術後仍無所見，現右眼可見微光但覺蒙霧感，左眼可微見影子，雙眼視力僅存0.01，視神經已痿縮大於75%，曾接受眼針一年多效果不彰。外觀雙眼無神，無法對焦，血絲多，暫無痿縮。自述僵直性脊椎炎引起虹彩炎，無晨僵、足跟痛。日夜節率已相反，納差，腹脹滿，大便1-2日但質硬，小便調。喜飲酒、抽菸；易怒

舌淡紅，苔黃膩。脈弦有力

這個病人是在我102年8月遇到的，也是我剛開始真正看中醫眼科以來最嚴重的病人。也找過台面上的比較有名的中醫眼科醫師，丘老師、韓醫師、林醫師(這個不是我XD)

當時整個中醫眼科的觀念還是存於眼科心法、張步桃老師的東西，所以仍然是以辨證論治，以肝為主，清熱瀉火，引熱下行。但一週後給另一位醫師開藥，治療之後眼更脹不適，視物更加模糊，左眼瘀青主要是眼針之後的副作用。左眼連及巔頂側頭緊痛，右眼澀滯緊繃感。

這時候我就加強眼部用藥如木賊、密蒙花、枸杞子，配合體針(不用眼週穴位)來治療，穴位L足三里、足千金、太衝、復溜、三間、養老、外關、目窗；R太衝、足臨泣、三陰交、腎關、光明、陽陵泉、頭臨泣；B養老、絡却C百會。針完當下左眼連及巔頂側頭緊痛解除，右眼澀滯緊繃感已無，看物品可略見外觀及顏色，當時非常的振奮及開心。

一週之後，眼脹較改善，左眼瘀青較消。白天較可看見字形，亮度增加。因為上一次的治療效果大多來自針灸，且針灸的穴位使用主要是調五藏、疏通路徑為主，所以藥物治療就改成用補養心肝腎，但麻煩就開始來了…

兩天後，病人與兒子吵架，發了脾氣，虹彩炎就開始急性發作，眼科裂隙燈檢查玻璃體已模糊，免疫複合物已沉積。右眼脹，左眼瘀青較消。覺有物遮感。這時候因為沒辦法開藥，而且症狀非常的緊急，所以用水藥配合體針治療，

柴胡(自) 3.0錢赤芍(自) 1.0錢龍膽草(自) 1.5錢
黃芩(自) 1.5錢淡竹葉(自) 3.0錢石膏(自) 3.0錢
炙甘草(自) 2.0錢川牛膝(自) 2.0錢車前子(自) 2.0錢
生地(自) 1.5錢決明子(自) 1.5錢山藥(自) 1.5錢
蔓荊子(自) 1.0錢

針灸之後，患者眼脹、目赤的症狀改善，但仍然是看不到東西…而且患者非常的性急，又跑去附醫的國醫堂找眼針大師(大家都知道是誰@@，現在已經沒有在國醫堂開診了)

再一次回來是四個月之後的事情，這段時眼我接觸了更多的青光眼、白內障、黃斑部病變的患者，對於眼科比較有體系的觀念與治療方法。

患者接受了近四個月的眼針與水藥，視力從0.01進步到0.4，但又因為發了更大的脾氣又再次掉到0.01，看不到物品的影子與外形…(這我已經不想罵病人了……)，於是開始跟病人溝通。

主要的病根是從脊椎而來(僵直性脊椎炎併發虹彩炎→trabecular meshwork阻塞→青光眼→視神經萎縮)，但只要一針到脊椎相關的針或用到相關的藥，症狀又會加重；但神經本身是肝腎所主，視力的問題與肝腎密切相關，所以要病人乖乖配合，完全不管眼部症狀，不能急，先養肝腎，把神經修復回來再說，至少半年才會看到效果。自從這一次開始，患者稍微比較乖一點回診，因為針完症狀就改善，但維持時間大概一天，病人每次回來都說症狀更嚴重…(是那種會讓人很生氣的語氣)

過程中當然也有配合藥物治療，過程中發現只要用到脊椎與心的部份症狀都會加重，單純補肝腎陰都會改善。

到目前為止陸續治療一個半月，病人開始看到光與影子，眼部不脹但稍微有緊繃的感覺。原本活動需要家人幫忙，現在可以自己在診所裡面行走不需幫忙(我也很好奇是不是可以走樓梯或走出去坐車XD)，視力部份還沒有回眼科就診，所以也沒有問他。

至目前的治療心得：

眼科的問題不是都與肝有關，五輪學說的準確率極高，兩眥心、眼瞼脾、黑睛腎、虹膜肝，這些目前沒有問題。
眼睛五藏皆會影響，視力與心、肝、腎最密切相關，初期從心論治，中後期從肝腎治。這部份與張步桃老師不同，張步桃老師認為主方以小柴胡湯為主，但我有蠻多眼科病人用小柴胡湯後反而爆炸XD 養心腎反而效果更好~
特殊感覺(五官、本體感覺)不可以忘記「心」。
用藥沒有定論，但視神經萎縮要先大補肝腎之陰。地黃丸+山藥、女貞子、枸杞、知母、杜仲皆可，再隨證加減。
針灸先從頭針開始，次手部，最後腳部。
個人用穴習慣：頭針參考朱氏頭皮針，額正中線、右側額旁2線、左側目窗；左手外關、養老；足三里、三陰交、太衝、腎關、復溜、築賓。這些是我眼科針灸的基本穴組。再隨證加減。